学号

姓名

性别

专业班级

出生年月

年 月 日

入学年龄

入学年月

年  月  日

籍贯

民族

家庭住址

乘车区间

站 → 站

遗失原因及经过

班主任意见

签名：   年 月 日

辅导员意见

签名：     年 月 日

二级学院审批

盖章：     年  月  日

申请人签字

申请日期

年 月 日

补发登记

备注：

1、此表一式两份，分别由教务处行政科，及所属学院各留存一份；  

2、此表交至教务处行政科时需带一寸照片一张,身份证复印件一份。

3、若学生证破损，需携带旧证办理补办手续。